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FICHA DE INSCRIPCION FAMILIAR
Nombre
completo:.............................................................................................
Dirección:
...........................................................................................................
Ciudad/Código
Postal:.....................................................................................
Teléfonos: (casa)..........................
(trabajo).........................
(celular)............................
Correo
electrónico:............................................................................................
Información
adicional:
Nombre del
cónyuge:........................................................................................
Hijos:
.......................................................... ............................................................
..........................................................
.............................................................
..........................................................
.............................................................
Adjunto Cheque No. ................ a la orden de Hermandad de San
Martín de Porres por la cantidad de $20.00 correspondiente a
la cuota 2011 como miembro afiliado.
(Esta cuota está
destinada al fondo de administración, para cubrir los gastos en que
incurra la institución. Me da el derecho de participar y tengo el
deber de cumplir en todas las convocatorias y actividades que
realice la Directiva)
Firma
……………………………………..
Fecha …… / ….… / …….
Imprimir y enviar por
correo a:
6017
Western Hills Dr., Suite # 101 - Norcross, GA 30071 |
